Campanha Por Uma Letra Melhor: Um caso de Ouvidoria Atuando
na Melhoria da Qualidade
Maria Irene Bachega (1)
Ronise Frediani Motta (2)
Rosa Maria Bicarato Gonçalves (3)
Mara Silvia Lyra Campos (4)
UM HOSPITAL ESPECIALIZADO
O Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo – HRAC-USP, conhecido carinhosamente por "centrinho",
localizado em Bauru/SP, é especializado no tratamento e na reabilitação de
portadores de lesões lábio-palatais, deficiências auditiva, visual e de
linguagem, dismorfias crânio-faciais, malformações de extremidades, deficiências
múltiplas. Reconhecido como Centro de Excelência na América Latina e Referência
Mundial pela Organização Mundial de Saúde, há 33 anos o HRAC/USP atende aos
portadores de deficiências do país.
Na década de 80, é o primeiro hospital universitário do
Estado a ser conveniado com o INAMPS para prestar assistência especial e
integral aos portadores de malformações faciais. Em 1985, é o primeiro convênio
entre o HRAC/USP e a Funcraf – Fundação para o Estudo e Tratamento das
Deformidades Crânio-Faciais, grande parceira do Hospital a partir desse ano.
Os recursos que sustentam o atendimento integral oferecido
pelo "centrinho" são provenientes da Universidade de São Paulo (USP) e do SUS
(Sistema Único de Saúde), administrados pela Funcraf. O tratamento inclui todas
as etapas terapêuticas necessárias para a reabilitação e integração social
através de uma equipe multidisciplinar nas áreas de medicina, odontologia,
fonoaudiologia, serviço social, enfermagem, psicologia, nutrição, fisioterapia,
pedagogia e áreas de apoio.
Para a reabilitação completa o atendimento ao paciente dura,
em média, 20 anos. Na área das anomalias craniofaciais, destacam-se no
tratamento os implantes ósseo-integrados intra e extra-orais. Na área de
deficiência auditiva há programas que visam prevenir, educar, reabilitar e
habilitar por meio de adaptações e atividades terapêuticas, com destaque para os
programas de implante, entre eles o implante coclear multicanal, prótese de alta
tecnologia.
São oferecidos, ainda, alguns serviços especiais como:
realização de exames para exclusão de paternidade a pedido do Poder Judiciário,
exames de histocompatibilidade para transplantes de órgãos, e, atendimento
odontológico a excepcionais, realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral.
Os programas sociais se destacam pelo auxílio aos pacientes e acompanhantes na
hospedagem, transporte, alimentação e medicação.
Alguns programas do HRAC/USP são considerados especiais por
estenderem o atendimento também à comunidade ou por estarem ligados a pesquisas
científicas desenvolvidas por universidades estrangeiras. São eles: o Programa
de Descentralização, que visa prestar assistência aos portadores de anomalias
craniofaciais, nos mesmos moldes e padrão de qualidade alcançados no Hospital em
Bauru, para diversas regiões brasileiras; o Projeto Flórida – University of
Florida/Gainesville, USA um intercâmbio científico; e o Núcleo Integrado de
Reabilitação e Habilitação – NIRH, que tem projetos na área educacional e
profissionalizante dos pacientes.
São atendidos pacientes de todas as regiões do país e de
alguns países vizinhos. A eficiência no tratamento reflete nos números de
pacientes matriculados. Ao todo são cerca de 50 mil pacientes matriculados, mais
de 200 procedimentos de implantes cocleares e mais de 6000 adaptações de
aparelhos de amplificação sonora individual (AASI). O HRAC desenvolve, também
com prioridade, atividades ligadas às áreas de ensino e pesquisa. O objetivo é
difundir e aprimorar técnicas de diagnósticos, prevenção e atendimento formando
profissionais especializados no processo de reabilitação.
A OUVIDORIA NA BUSCA DA MELHORIA NA QUALIDADE
Em setembro de 1999, ocorreu a implantação do Serviço de
Ouvidoria no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP.
A Ouvidoria funcionou como uma alavancagem na melhoria da
qualidade do Hospital, embasando no Código de Ética definido pela Associação
Brasileira dos Ouvidores (ABO), cuja função do Ouvidor é de atuar na melhoria da
qualidade do serviço prestado estabelecendo uma parceria interna em prol da
qualidade, em busca da eficiência e da austeridade administrativa; podendo agir
com propostas de modificações nos procedimentos para a melhoria de qualidade.
A primeira atuação da Ouvidoria foi identificar, buscar e
analisar os pontos de conflitos, para a posterior, desenvolver ações específicas
atingindo a meta com resultados satisfatórios. No diagnóstico foram
identificadas situações de difícil resolução, uma vez que não são passíveis de
mudanças de protocolos e sim, de comportamentos de pessoas.
Este resultado reafirmou o compromisso por parte da equipe de
Ouvidoria na ação na busca de soluções e mudanças no comportamento dos
profissionais do HRAC/USP, pois caso contrário, o resultado implicaria em
prejuízo ao usuário.
O hospital adota procedimentos para a matrícula dos seus
pacientes: primeiro o paciente deve ser elegível aos programas oferecidos pela
instituição e depois é realizada a abertura de um prontuário. O prontuário é o
documento onde estão anotadas a identificação do paciente, informações
cirúrgicas, as condutas terapêuticas, as consultas inter-setores, solicitação de
internação, os agendamentos, o controle de freqüência, as orientações sobre o
tratamento do paciente, e o atendimento das áreas que compõem a equipe
multidisciplinar do hospital (medicina, odontologia, fonoaudiologia, enfermagem,
nutrição, serviço social, psicologia, fisioterapia e áreas de apoio).
Portanto, este material serve de consulta por parte da equipe
de profissionais do Hospital. O sistema utilizado pela instituição é o
prontuário único, ou seja, mantém arquivado e conservado todos os documentos do
paciente, em uma única pasta, desde o primeiro atendimento, até mesmo depois da
alta, com o propósito de realizar pesquisas, após autorização da Comissão de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos.
A Ouvidoria realiza a abertura dos seus procedimentos e
necessita deste prontuário para a análise dos casos, antes do encaminhamento aos
respectivos responsáveis. Ao analisar estes prontuários, a Ouvidoria identificou
um agravante: os profissionais avaliam os prontuários, muitas vezes, por
"associação", pois as letras são ilegíveis.
A questão principal era entender como poderia haver um
trabalho, conhecido como "multi ou interdisciplinar", se o único documento que o
identifica neste tipo de atuação em equipe, é falho e merecedor de uma mudança
urgente?
De acordo com o Artigo 72 do Código de Defesa do Consumidor,
o prestador de serviços, tal como o médico ou profissional de saúde, não pode
"impedir ou dificultar" o acesso do consumidor às informações que sobre ele
constem em cadastros, bancos de dados, fichas e registros.
Já o Código de Ética Médica, em vigor desde 1988, em seu
artigo 39, diz que: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou
ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituário, laudos, atestados
ou quaisquer outros documentos médicos, entre outros, o direito a um prontuário,
ficha ou registro médico, acesso a todas as informações que dizem respeito à
nossa saúde, inclusive numa linguagem que possamos entender e compreender, além
de receita em letra legível. A condenação varia de acordo com os danos
causados."
CAMPANHA: POR UMA LETRA MELHOR
Conforme informações, a letra ilegível que "popularmente"
ficou conhecida como a letra de médico, é uma tradição antiga. Esta
característica marcante advinha da relação de poder, no caso, do médico, em
relação ao paciente. Esta tradição foi tão enraizada por estes profissionais
que, mesmo aqueles que escrevem com letra legível, adotaram este "modelo" na
escrita.
Estudos realizados na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp),
por uma estudante de medicina, revelam que são várias as dificuldades
encontradas por pacientes em decifrar as recomendações médicas, sendo que um
quarto dos acompanhantes de crianças sai da sala sem entender o que deve ser
feito. Dos 100 entrevistados, 90% não sabiam nem mesmo o nome do médico, 24% não
sabiam dizer o que havia sido prescrito. Segundo a responsável pela pesquisa,
este comportamento significa pressa associada à falta de relação entre médico e
paciente (O Estado de S. Paulo, p. A8-96, nov. 2000).
No "centrinho" ocorre que, além de prescrever receitas, toda
a equipe de profissionais realiza a análise do prontuário, ou melhor, necessita
decifrar a letra do outro profissional para prosseguir no atendimento. Não
somente o médico, como também, os outros profissionais de saúde, adotaram a
conduta da letra ilegível, resultando um círculo vicioso, em que o maior
prejudicado é o paciente/cliente.
Entre tantos motivos, a Ouvidoria realizou uma ação de
caráter preventivo com o envolvimento do público interno e externo do Hospital,
inclusive da comunidade bauruense. Em setembro de 2000, foi sugerido a "Campanha
Por Uma Letra Melhor" com o objetivo de mobilizar e sensibilizar a equipe de
profissionais do HRAC/USP, para a melhoria da letra nas anotações do prontuário
e, conseqüentemente, tornar a interpretação do diagnóstico e conduta
terapêutica, mais precisa.
Além disto, a idéia da Campanha resultaria em outros
benefícios como o de estimular a leitura do prontuário; agilizar a análise;
despertar o interesse dos profissionais em ler as anotações das outras áreas;
atender a lei que estabelece a clareza nas informações para o paciente,
inclusive o prontuário com letra legível e criar uma relação de cumplicidade
entre os profissionais. As etapas da campanha consistiram em quatro fases: a
confecção de cartazes, o lançamento, um seminário e a extensão da campanha à
comunidade.
ESTRATÉGIAS E EXECUÇÃO
Para conseguir os resultados previstos nesta Campanha era
necessário buscar parceiros da própria Instituição. A primeira ação foi convidar
as comissões de ética médica, de ética de enfermagem, de qualidade e
produtividade, diretoria clínica e conselho clínico para aprovarem a idéia e
participarem ativamente da ação, o que causou um resultado positivo, pois os
mesmos, engajaram na Campanha.
A estratégia inicial desta Campanha foi trabalhar o
autojulgamento dos profissionais em relação à forma como escrevem. Foram
confeccionados cartazes com anotações fiéis do prontuário (cópia idêntica). O
texto do cartaz trazia a seguinte mensagem:
"Você consegue ler estas anotações? Melhore a sua Letra. Uma
má interpretação pode trazer prejuízos ao tratamento!".
Os cartazes foram afixados em locais estratégicos, de grande
circulação dos profissionais.
A segunda parte da Campanha foi o convite aos profissionais
da instituição que realizam as anotações no prontuário, inclusive, a equipe do
agendamento, para o Coquetel de Lançamento da Campanha "Por Uma Letra Melhor".
No lançamento, a Ouvidora apresentou a Campanha, com total
apoio do Superintendente do Hospital. Também foi preparada, para a data, uma
exposição com cartazes esclarecendo os principais objetivos desta ação.
Com o objetivo de informar a todos os profissionais, sem
exceção, a exposição passou a ser circulante. Assim, foi possível que todas as
Unidades e setores do Hospital entendessem o real objetivo da Ouvidoria. Em
todos os momentos as tentativas visaram evitar a confusão de que a Campanha
tinha um caráter de prevenção e não de punição.
A terceira etapa foi a que teve maiores resultados. Com a
grande repercussão na mídia bauruense e da região, a Ouvidoria resolve, como na
proposta inicial, convidar um palestrante para falar sobre os direitos do
paciente. Neste momento tornava-se necessário convidar, para a realização da
palestra, um profissional que tivesse muita credibilidade, para sensibilizar
cada envolvido sobre a necessidade de mudança.
Assim, o convite foi feito ao Dr. Edson Luiz Vismona,
Secretário da Justiça e da defesa da Cidadania do Estado de São Paulo, e
presidente da Associação Brasileira de Ouvidores (ABO), ao Dr. Antonio Lourenço
Pancieri, Ouvidor da Secretaria da Justiça e da defesa da Cidadania do Estado de
São Paulo, e ao Dr. Ricado Morishita Wada, diretor de Programas Especiais da
Fundação Procon, que aceitaram prontamente.
Foi preparado um dia para a realização do seminário "A
Instituição Pública com Qualidade". No período da manhã foram convidadas as
autoridades locais para assistirem a uma mesa redonda, composta pelos
palestrantes, pela Ouvidora e pelo Superintendente do HRAC/USP.
No período da tarde a palestra foi destinada aos
profissionais do Hospital, que tiveram a oportunidade de receber informações
sobre Ouvidoria, sobre a lei de Defesa do Usuário do Serviço Público e sobre
qualidade no serviço público. O seminário resultou em um sucesso fantástico.
RESULTADOS
A Ouvidoria com a realização da Campanha "Por Uma Letra
Melhor" agiu na prevenção de ocorrências e na melhoria da qualidade com
resultados satisfatórios.
A Campanha trouxe uma grande resistência, principalmente por
parte dos médicos que já estão acostumados a receber este tipo de crítica, um
reflexo do corporativismo desta classe. Porém esta resistência era um reflexo
altamente positivo, já que todos estavam atentos à Campanha.
Na data do lançamento, poucos médicos compareceram. Neste
mesmo dia a TV Modelo, emissora da TV Globo, realizou uma entrevista junto aos
profissionais do "centrinho", apresentando os motivos da realização da campanha,
inclusive com depoimentos dos próprios profissionais e de outros que têm
dificuldades em interpretar as anotações, provando assim, a cumplicidade que
existe entre os próprios profissionais. A reportagem foi ao ar no horário nobre
da emissora e foi apresentada ao vivo no dia do lançamento. Muitos dos
profissionais que não compareceram ao lançamento puderam assistir a iniciativa
pela TV.
A repercussão da campanha surtiu efeito em São Paulo, a
Ouvidora concedeu matéria à rádio USP e à rádio Jovem Pan, Bandeirantes além dos
jornais, TV e rádio local. O jornal informativo do Cremesp – Conselho Regional
de Medicina do Estado São Paulo, publicou matéria, mostrando a preocupação do
hospital em prevenir ocorrências.
A Ouvidoria, ainda, prestou orientação e atendimento a várias
entidades de Bauru e região, sobre a elaboração da Campanha.
Os resultados foram incalculáveis no nível de melhoria da
letra, porém a Ouvidoria do HRAC/USP teve o orgulho do dever cumprido, pois teve
a certeza que conseguiu despertar a responsabilidade dos profissionais no
tratamento de cada um destes pacientes.
Trabalho realizado pela equipe de Ouvidoria do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – Campus de
Bauru.
(1) Ouvidora do HRAC/USP, doutora em Pediatria pela Faculdade
de Medicina de Botucatu – Unesp-Botucatu, SP.
(2) Assistente de Ouvidoria do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais – HRAC/USP, Relações Públicas e especialista em
Planejamento e Marketing.
(3) Assistente de Ouvidoria do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais – HRAC/USP, Assistente Social e especialista em serviço
Social na área da Saúde e Reabilitação
(4) Técnico Administrativo da Ouvidoria do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – HRAC/USP.
Artigo gentilmente enviado pelos autores especialmente para a
publicação neste site.
